Si distinguono tre tipi di apnee durante il sonno: ostruttive, centrali e miste. L’apnea ostruttiva è caratterizzata dall’ostruzione delle vie aeree superiori in presenza di continuo sforzo respiratorio. L’apnea centrale è la cessazione del flusso aereo accompagnata da assenza di sforzo respiratorio per momentanea mancanza dell’impulso neurale a tutti i muscoli respiratori. L’apnea mista è la cessazione del flusso aereo che tipicamente inizia senza sforzo respiratorio, ma si conclude con un progressivo sforzo respiratorio. L’apnea di tipo ostruttivo è il disturbo respiratorio più frequente durante il sonno e caratterizza la Sindrome delle Apnee Ostruttive (Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS). La sindrome delle apnee ostruttive notturne è una sindrome particolarmente frequente nei soggetti diabetici di tipo 2 obesi, come confermato da diversi studi epidemiologici e clinici. Tale sindrome ha assunto notevole importanza recentemente in quanto è stato dimostrato che esiste una correlazione tra essa e morte improvvisa durante il sonno, o maggiore incidenza di malattie cardiovascolari in particolare infarto del miocardio ed complicanze cerebro-vascolari.

Dal punto di vista clinico la sindrome delle apnee notturne di tipo ostruttivo si caratterizza per una varietà di sintomi e segni presenti, più o meno completamente, a seconda della sua gravità (la sonnolenza diurna, il russamento, i movimenti esagerati durante il sonno, i cambiamenti dell’umore, l’ipertensione arteriosa, la perdita dell’attrazione sessuale, la cefalea al risveglio, gli incubi notturni, la perdita di memoria e la depressione).
I numerosi quadri patologici associati all’OSAS hanno portato a considerare l’apnea notturna come una delle manifestazioni cliniche della sindrome plurimetabolica. Questa sindrome può essere considerata epidemica in quanto sul fattore genetico risultano determinanti l’influenza dello stile di vita sedentario e l’iperalimentazione: questi ultimi sono ormai molto comuni nella popolazione generale e molto spesso obesità è indicativo di benessere economico.

E' stato documentato che la sindrome metabolica è presente in circa il 10% dei soggetti con normale test di tolleranza al glucosio, nel 50% dei soggetti con intolleranza glucidica e nell’80% dei pazienti con diabete. Altre componenti di questa sindrome sono rappresentate dalla ridotta tolleranza glucidica o diabete di tipo 2, dall’obesità viscerale (localizzata all’addome), dalla dislipidemia (soprattutto ipertrigliceridemia con diminuzione del colesterolo HDL) e dall’ipertensione arteriosa. Secondo i criteri diagnostici della sindrome metabolica proposti dall’Adult Treatment Panel III (ATP III) del National Cholesterol Education Program-2003 la sindrome metabolica viene diagnosticata in presenza di almeno tre fattori di rischio tra quelli sotto elencati.



Sembra che l’obesità viscerale correlata all’insulino-resistenza (mancato effetto biologico dell’insulina a livello periferico), determinata come già detto sia da fattori genetico/costituzionali che ambientali, possa essere la principale causa delle apnee notturne. D‘altra parte sembra che anche le apnee notturne possano aggravare questa anomalia metabolica, probabilmente attraverso il progressivo incremento di alcuni ormoni dello stress che aumentano la glicemia (ad es. cortisolo) e di alcune molecole prodotte dall’eccessivo tessuto adiposo, come le citochine (IL-6e il TNF-alfa).

Finora si è creduto che il sonno fosse primariamente importante per il recupero delle funzioni cerebrali. Ci sono evidenze che il sonno modula anche la regolazione metabolica ed endocrina, la funzione immunitaria e le variabili cardiovascolari. E’ stato dimostrato che la deprivazione di 60 h di sonno è associata ad aumentata resistenza insulinica e più recentemente che la restrizione di sonno a 4 h per notte per 6notti, in giovani individui sani, riduce la tolleranza al glucosio. E’ stato pertanto postulato che la cronica perdita di sonno contribuisca a patologie in cui l’insulino-resistenza è il fattore determinante, come il diabete e l’ipertensione arteriosa. Infatti diversi studi hanno mostrato un‘aumentata prevalenza di apnee notturne e disturbi respiratori nel sonno in pazienti con diabete mellito di tipo 2 ed in un importante studio prospettico effettuato in maschi di 30-69 anni, il russamento abituale era associato ad un‘incrementata incidenza di diabete mellito.

Come fare diagnosi di OSAS?

Oltre ai criteri clinici che possono essere evidenziati mediante un semplice questionario (vedi tabella), lo screening iniziale può essere effettuato con la pulso-ossimetria notturna.Questo esame permette la registrazione della concentrazione dei livelli di ossigeno e della frequenza cardiaca durante il sonno attraverso le caratteristiche del sangue capillare che irrora il letto ungueale. Una diagnostica più completa è però ottenibile solo con la polisonnografia, un monitoraggio notturno che ci consente di registrare in modo non invasivo, mediante un registratore multicanale dotato di sensori esterni, il flusso respiratorio oro-nasale, la durata del russamento, il livello di ossigenazione del sangue, la posizione assunta durante il sonno, i movimenti degli arti inferiori, le variazioni della frequenza cardiaca durante le varie fasi del sonno registrabili con un elettroencefalogramma. Tutti i dati vengono memorizzati dal dispositivo e successivamente analizzati mediante un computer. In tal modo sarà possibile valutare con precisione l’entità, la durata ed il tipo di apnea.

Si può curare l’OSAS?

Il trattamento della sindrome è piuttosto complesso e prevede, se il paziente è obeso, il dimagrimento mediante la correzione delle abitudini alimentari e l’aumento dell’attività fisica; se vi sono delle anomalie delle strutture nasali ed orofaringee, interventi chirurgici sul setto, sui turbinati o sul palato molle. Un moderno presidio terapeutico è rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva nasale (CPAP), il cui meccanismo d‘azione consiste nel sostenere meccanicamente aperte le vie aeree superiori (vedi figura). Questa apparecchiatura consente di immettere nelle prime vie aeree aria ad una pressione superiore a quella ambientale così da consentire ad esse di rimanere pervie durante tutto il periodo di sonno, momento in cui non vi è il controllo volontario di eventuali deficit ventilatori generati dalle problematiche di cui abbiamo già detto. La ventilazione a pressione positiva può determinare un miglioramento dell’OSAS solo se sia protratta per un lungo periodo o solo fino a quando non siano stati risolti i problemi che la hanno indotta.

18 Settembre 2006